Authorization For Emergency Medical Care

If I cannot be reached to make arrangements for emergency medical care for my child at the time of an illness or accident, I give my permission for:

Si en caso de alguna enfermedad o accidente no me pueden localizar para arreglar atención médica de emergencia para mi niño, doy permiso para que:

Name of Day Care Facility Owner or Director/Nombre del Dueño o Director del Centro de Cuidado de Niños

to take my child (or children):

a que lleve a mi niño (o mis niños):

Name of Child (1)/Nombre del Niño (1)

Name of Child (2)/Nombre del Niño (2)

Name of Child (3)/Nombre del Niño (3)

Name of Child (4)/Nombre del Niño (4)

to:

Name of Doctor/Nombre del Doctor

Telephone No./Teléfono

Address of Doctor/Dirección del Doctor

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

or to:

o a:

Name of Hospital or Clinic/Nombre del Hospital o Clínica

Telephone No./Teléfono

Address of Hospital or Clinic/Dirección del Hospital o Clínica

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Signature-Parent or Legal Guardian/Firma-Padre o Tutor(Required)

Date/Fecha(Required)

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